Mag ik mijn medisch dossier inzien?

U heeft altijd het recht om uw medisch dossier in te zien of een kopie ervan te krijgen. U kunt dat mondeling of schriftelijk aanvragen. De arts moet u dan zo snel mogelijk – binnen zo’n 2 tot 4 weken – uw dossier laten inzien.

Wanneer dossier inzien
Een arts moet u zo snel mogelijk inzage in uw dossier geven als u daarom vraagt. In de praktijk gaat het om 2 tot 4 weken.
Een arts mag uw verzoek tot inzage in uw medisch dossier alleen weigeren voor zover dit de privacy van iemand anders schaadt. Uiteraard moet de arts dit wel aan u uitleggen. Weigert de arts en bent u het hiermee niet eens, vraag dan een andere arts om te bemiddelen.

Kopie van medisch dossier
Ook heeft u recht op een kopie (afschrift) van uw medisch dossier. Uw arts kan hiervoor kosten in rekening brengen.
Iedereen van 12 jaar en ouder kan mondeling of schriftelijk vragen om inzage in of afschrift van zijn medisch dossier. U kunt hiervoor bij uw arts of zorginstelling terecht. U hoeft geen reden aan te geven voor uw verzoek.

Mag mijn familie mijn medisch dossier inzien?
Alleen u mag uw dossier inzien. Dus geen inzage aan familieleden of partners, tenzij u dat zelf beslist. U kunt wel iemand machtigen het medisch dossier namens u in te zien.
Ouders en wettelijke vertegenwoordigers mogen het dossier van hun kinderen onder de 12 jaar inzien. Zijn uw kinderen ouder dan 12 jaar? Dan heeft u toestemming van uw kind nodig.
Inzage medisch dossier geweigerd
Een arts mag een verzoek tot inzage in uw eigen dossier weigeren. Dat mag alleen als inzage schadelijk is voor de privacy van een ander. Weigert de arts om een andere reden, vraag dan een andere arts om te bemiddelen. Helpt dat niet, dan kan alleen de rechter uitmaken of u uw dossier mag inzien.

Mag ik mijn gegevens in het medisch dossier laten aanpassen?
U kunt de gegevens in uw medisch dossier laten aanpassen. Dit kan als gegevens niet juist of onvolledig zijn.

Verzoek om aanpassing onjuistheden medisch dossier
U kunt uw arts verzoeken om onjuistheden te laten aanpassen. Onjuistheden zijn bijvoorbeeld een foute vermelding van adresgegevens. Of verkeerde gegevens over onderzoeken en behandelingen in het verleden.

Als uw arts uw gegevens niet wil aanpassen, vraag dan om uitleg. Blijft u het oneens met de beslissing? Dan kunt u een klacht indienen over de weigering van de aanpassing van uw medisch dossier.

Eigen verklaring medisch dossier
Bent u het niet eens met een diagnose? Dan mag u een verklaring aan het medisch dossier laten toevoegen. Daarin staat uw (afwijkende) visie op de diagnose. Ook als uw arts uw mening niet deelt, moet uw verklaring opgenomen worden in uw medisch dossier als u hierom verzoekt. Ook kunt u een niet-reanimeerverklaring aan uw dossier laten toevoegen.

Welke gegevens moet het medisch dossier bevatten?
Als er meerdere artsen bij uw zorgverlening betrokken zijn, zijn er meerdere dossiers. Uw arts moet een medisch dossier bijhouden met alle gegevens die van belang zijn voor een goede zorgverlening.
Het hangt van de behandeling af welke gegevens een arts in het medisch dossier moet bijhouden. In het medisch dossier staan in ieder geval basisgegevens, zoals diagnose en behandeling.

Basisgegevens medisch dossier
Het is niet mogelijk om voor elke situatie aan te geven welke gegevens een arts in het medisch dossier moet opnemen. In de wet staat dat in het medisch dossier gegevens moeten staan over de gezondheid van de patiënt. Ook moet er informatie in staan over de uitgevoerde behandelingen.
In het medisch dossier moeten artsen in ieder geval basisgegevens zetten.

Voorbeelden hiervan zijn:

bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek;
diagnose;
ingestelde behandeling;
voortgang van de behandeling;
anesthesie- en operatieverslag;
uitslagen van laboratoriumtests;
verwijs- en ontslagbrieven;
medische scans (röntgenfoto’s, CT-scans);
verpleegkundige rapportages;
brieven en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen.

Ook de informatie die u als patiënt geeft, zoals verklaringen, moeten in het dossier komen.

Geen persoonlijke werkaantekeningen in het dossier
Persoonlijke werkaantekeningen van de arts horen niet bij het medisch dossier. Persoonlijke werkaantekeningen zijn indrukken, vermoedens en vragen. Ze zijn er vooral als geheugensteun voor de gedachtevorming van de arts. Die aantekeningen zijn er dus niet voor collegiaal gebruik. Als de arts persoonlijke werkaantekeningen met zijn collega’s deelt, moet de arts de aantekening opnemen in het dossier of vernietigen.
Als u bezig bent met een klacht of een aansprakelijkheidsstelling, komt dit niet in uw medisch dossier.

Eisen beroepsgroep
Welke gegevens precies in het dossier moeten worden opgenomen, verschilt per behandeling en per (medische) beroepsgroep. Voor meer informatie over de inhoud van het medisch dossier kunt u de richtlijn “Omgaan met medische gegevens” van de KNMG raadplegen.

Hoe lang wordt mijn medisch dossier bewaard?
Uw arts moet uw medisch dossier minimaal 15 jaar bewaren. U mag vragen om uw dossier langer te laten bewaren of te laten vernietigen.

Langer dan 15 jaar bewaren
Een arts kan uw dossier langer dan 15 jaar bewaren. Dit moet als dit voor ‘goed hulpverlenerschap’ nodig is. Dat betekent dat uw arts uw gegevens langer nodig heeft om u goed te behandelen.
Dat is bijvoorbeeld in situaties van langlopende en terugkerende behandelingen. Bijvoorbeeld bij chronische ziekten. Maar ook bij ziektes die terug kunnen komen of waarvan u in de toekomst complicaties kunt krijgen.

Zelf verzoeken om langer of korter te bewaren
U kunt uw arts vragen de medische gegevens langer dan 15 jaar te bewaren. Maar u kunt ook om vernietiging van de gegevens vragen.

Mag ik mijn medische gegevens laten vernietigen?
Als u niet wilt dat uw gegevens worden bewaard, kunt u vragen om vernietiging van (een deel van) uw medisch dossier. Uw arts moet dit binnen 3 maanden doen.

Verzoek om vernietiging weigeren
Uw arts mag uw verzoek in uitzonderlijke gevallen weigeren, bijvoorbeeld als de informatie in uw dossier erg belangrijk is voor een ander dan uzelf of er een wet is die een bewaartermijn voorschrijft, waarbinnen de gegevens niet vernietigd mogen worden. Bijvoorbeeld bij een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis.

Langer bewaren voor statistiek en wetenschappelijk onderzoek
Anonimiseert uw arts de gegevens voor statistieken of wetenschappelijk onderzoek? Dan mogen de gegevens langer dan 15 jaar worden bewaard. Uw gegevens zijn anoniem wanneer ze niet tot u terug te leiden zijn.

5 jaar bewaren na gedwongen opname
Voor het dossier van een onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt geldt een kortere bewaartermijn. Het dossier moet 5 jaar bewaard worden. Dit gaat in als de gedwongen opname is beëindigd. De gegevens mogen niet eerder vernietigd worden. Voor vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten geldt wel de algemene bewaartermijn van 15 jaar.

Geheimhoudingsplicht
Een (huis)arts heeft een geheimhoudingsplicht. Hij mag uw gegevens niet aan anderen geven. Ook niet aan uw partner of kinderen. Dit mag alleen met uw toestemming.
De huisarts is soms wettelijk verplicht zijn geheimhoudingsplicht te verbreken en medische informatie te melden. Zo moet hij bepaalde besmettelijke ziekten direct melden aan de GGD. Dat staat in de Wet publieke gezondheid. De meldingsplicht geldt voor infectieziekten zoals malaria, cholera en q-koorts.
Ook mag de huisarts de geheimhouding doorbreken in het geval van kindermishandeling. Meer informatie over het medisch beroepsgeheim en het gebruik van medische gegevens vindt u bij de Autoriteit Persoonsgegevens.